X
تبلیغات
دانشجویان پزشکی 88 کرمان - جلسه دوازدهم فیزیوپاتولوژی گوارش

دانشجویان پزشکی 88 کرمان

جلسه دوازدهم فیزیوپاتولوژی گوارش

1024x768

به نام خدا

جلسه دوازدهم فیزیوپاتولوژی گوارش. دکتر حیات بخش. 25/12/90

ادامه بیماری های کبدی

در نهایت بیماری هایی که در کبد مزمن می شوند تبدیل به  سیروز کبدی می شوند و end stage liver disease ایجاد می کنند که این end stage liver disease تقریبا یک بیماری سیستمیک است. یعنی مخصوص کبد نیست و اختلالاتی را در داخل بدن ایجاد می کنند که عملا باعث یک سری اشکالات متعدد می شوند.

پس بنابراین یک سری عواملی هستند که باعث ایجاد التهاب کبد می شوند، اگر التهاب ادامه پیدا کند و مزمن شود به طبع موجب فعال شدن یکسری سلول در داخل کبد می شوند به نام سلول های ستاره ای  شکل stellate cells که تولید کلاژن و فیبرین می کنند و قسمت های مختلف کبد را درگیر می کنند و در نهایت منجر به سیروزcirrhosis  کبدی می شوند. اگر کبد طبیعی را نگاه کنیم یواش یواش وقتی که به سمت سیروز می رود تقریبا یک همچنین شکلی را پیدا می کنند که بافتهای کلاژن در داخل کبد وجود دارند، ندول های متعدد در داخل کبد ایجاد می شود به نام رجنریتیو ندول که کبد تقریبا تخریب می شود. این بیماری در سال 1826 کشف و تشخیص داده شد. از خصوصیات این بیماری یک فیبروز شدید است که در داخل کبد ایجاد می شود. سیستم بیلیاری (صفراوی) به هم می ریزد و عروق کبدی تخریب می شوند و هپاتوسل ها از بین می روند و یک رجنریشن و ندول فورمیشن در داخل کبد ایجاد می شود که جایگزین سلول های طبیعی کبد و هپاتوسل های نرمال می شوند. پس هم نکروز داریم هم فیبروزیس و هم رجنریشن داریم که داخل آن ندول فورمیشن ایجاد می شود و کبد تخریب می شود.

از نظر پاتو فیزیولوژی همان عواملی که موجب ایجاد روند التهاب در داخل کبد می شوند که ممکن است هپاتیت B ، C یا D یا انباشت چربی یا مس یا آهن در داخل کبد باشد، موجب شوند که یکسری سایتوکاین ها و مواد التهاب زا در داخل کبد ایجاد کنند که این مواد و توکسین ها و مواد ناشی از مواد التهابی منجر به پدیده ی سلولیز؟؟؟ کبد می شوند و به تدریج منجر به تخریب کبد می شوند و بعد هنگام ترمیم کبدی توسط کبد این ترمیم یک ترمیم کامل نیست و در نتیجه باعث ایجاد یک اسکار و فیبروز در داخل کبد می شوند. سلول هایی که روند فیبروز را شروع می کنند stellate cells هستند که در پاسخ به التهاب فعال می شوند و منجر به ایجاد فیبروز و کلاژن می شوند که اینها روندی است که توسط سلول های کوپفر kupffer شروع می شود.

سلول های کوپفر، فاگوسیت های ثابت نسجی هستند و جزو سلول های رتیکولو اندوتلیال؟؟؟ هستند و موجب فاگوسیتوز میکروب ها و مواد آنتی ژن مختلف می شوند و در داخل کبد هم وجود دارند. این سلول ها یکسری مواد التهابی را آزاد می کنند و منجر به فعال شودن سلول های ستاره ای می شوند و در نتیجه افزایش کلاژن را در داخل کبد باعث می شوند.

وقتی صدمه و التهاب ادامه پیدا می کند کم کم حالت irreversible ایجاد می شود. این فرآیندکه همراه با فیبروز در کبد ایجاد می شود، عملا غیر قابل برگشت است یعنی فردی که مبتلا به بیماری end stage liver disease شد عملا با درمان دارویی یا هر درمان دیگری نمی توانیم فیبروز را به حالت طبیعی برگردانیم. این مورد در مورد همه ی ارگان ها صدق می کند، مثلا اگر فردی دچار ایند استیج رنال دیزیز شود یا لانگ دیزیز پیدا کند، یک فیبروز پیشرفته داخل ریه پیدا می کند،عملا با هیج دارویی این حالت به وضعیت طبیعی باز نخواهد گشت. در نهایت تنها راه درمان این بیماران برداشتن کبد و جایگزین کردن آن با کبد دیگر است. پیوند کبد، کلیه یا ریه برایش انجام می شود.

از نظر علت ها: همان علت هایی هستند که باعث ایجاد کرونیک هپاتایتیس می شوند. تمام عواملی که باعث ایجاد کرونیک هپاتایسیس می شوند اعم از الکل، ویروس ها، رسوب املاح، اتو ایمیون، هموکروماتیوزیس، بیماری ویلسون، داروها و توکسین، بیماری متابولیک، ایدئوپاتیک، انسداد صفراوی و هر عامل دیگری موجب ایجاد روند التهاب و فیبروز می شوند.

نکته: این روند حداقل بین 10 تا 20 سال طول می کشد و این روند خاموش و بدون علامت است. بنابراین وقتی بیماری به پزشک مراجعه می کند که دچار کمپلیکیشن ها و عوارض ناشی از بیماری سیروز می شود. در حالی که فرد 20 سال بیمار بوده است و از بیماری خود خبر نداشه.

WHO از نظر classification سیروز را به سه دسته تقسیم می کنند حالت ماکروندولرmacro nodular ، میکروندولرmicro nodular و میکس mixed ، این تقسیم بندی از نظر بالینی اهمیت چندانی ندارد ولی از لحاظ پاتولوژی مهم است.

میکروندولرسیروزیس مربوط به حالتی است که ندول های ایجاد شده در کبد کمتر از 3 میلی متر با شند و ماکروندولر بیش از 3 میلی متر باشند.

الکل: یکی از عواملی که در کشورهای غربی موجب سیروز می شود الکل است.

الکل در کشورهای غربی عامل اصلی ایجاد سیروز است ولی در کشور ما هپاتیت B وC شایع ترین علت های ایجاد سیروز هستند. از آنجایی که برای هپاتیت B واکسن زده می شود و هپاتیت B را کمتر می بینیم بیشتر علت سیروز مربوط به هپاتیت C است. دومین عامل ایجاد سیروز در کشور ما کبد چرب fatty liver است. مخصوصا در آینده! در کشورهای غربی مصرف الکل است و 10 تا 30 درصد افرادی که زیاد مشروبات الکلی مصرف می کنند بعداز گذشت چند سال دچار سیروز کبدی می شوند از لحاظ مورفولوژی هم الکل یک micro noduler pattern ایجاد می کند. از آنجایی که تنها 10 تا 30 درصد افراد الکلی دچار سیروز کبدی می شوند می توان نتیجه گرفت که عوامل ژنتیکی و محیطی هم در ایجاد سیروز کبدی و استعداد ابتلا به آن نقش دارند. مثل استعدادهای ژنتیکی، چاقی، دیابت، فشار خون و چربی خون بالا و عدم تحرک و ... .

این بیماران مراحلی را طی می کنند و به سمت سیروز پیش می روند. ابتدا باعث کبد چرب می شوند. کبد چرب کم کم استئاتو هپاتایتیس  steato hepatitisایجاد می کند یعنی هپاتیت ناشی از رسوب و جمع شدن چربی در کبد ایجاد می شود و این یواش یواش به سمت اینفلامیشن و فیبروز پیشرفت می کند.

مدیاتوری (واسطه ای) که در ایجاد التهاب در کبد اهمیت دارد استالدهاید (ADH) است که از متابولیسم الکل در بدن توسط آنزیم الکل دهیدروژناز تولید می شود. مقدار کم استالدهاید در بدن و کبد دفع می شود اما مقدار زیاد آن روی stellate cells اثر گذاشته و موجب شروع فرآیند التهاب و به دنبال آن فیبروز می شود.

ویرال هپاتایتیس: اگر مسئله سیروز کبدی را در کل جهان بررسی کنیم خواهیم دید که هپاتیت های ویروسی شایع ترین عامل برای ایجاد سیروز هستند. در این میان هپاتیت های A و E ایجاد سیروز نمی کنند اما B و D موجب ایجاد سیروز می شوند.

اگر فردی کبدش کوچک شد و تخریب شد چه اتفاقی می افتد؟

دو مشکل اصلی در کبد ایجاد می شود:

1)  تخریب هپاتوسل ها (liver cell dysfunction)

2)  پورتال هایپرتنشن (Portal hypertension) یا افزایش فشار خون در ورید باب که اشکالی در مسیر جریان خون ایجاد شده و این خون نمی تواند در مسیر معمولی جریان پیدا کند و خون پس می زند.

عوارض پورتال هایپرتنشن: پس زدن خون به داخل عروق و ایجاد احتقان (Congestion) و بزرگی طحالspelenomegaly and hypersplenism   ، بالا رفتن فشار در ورید اینفریور مزانتریک و سوپریور مزانتریک در نهایت با افزایش فشار هیدوستاتیک در عروق، اکسترا وزیشن مایع در داخل به فضای پریتوئن؟؟؟ ایجاد می شود. در نتیجه بیمار آسیت (Ascites) پیدا می کند، یعنی مایع در داخل شکم بیمار جمع می شود.ادم اطراف روده ها می بینیم بعد از طریق ورید هایی که با وریدهای مری ارتباط دارند، وریدهای این ناحیه پر پیچ و خم می شوند و فشار افزایش می یابد و بیمار دچار واریس مری (Esophageal varices)  می شود. گاهی اوقات بیمار با خونریزی واریس مری مراجعه می کند.

وقتی لیور دیس فانکشن ایجاد می شود، بیمار دچار اختلالات کلی می شود مثل خستگی زودرس، ضعف، عدم تمرکز، تب خفیف، دهان بدبو، تخریب عضلانی، از بین رفتن چربی زیر پوستی، گاهی زردی و یرقان هم دارند.

کمبود آلبومین و اختلالات مربوط به انعقاد که ممکن است هر لحظه خون ریزی ایجاد شود.

نکته: اکثر فاکتورهای انعقادی توسط کبد ساخته می شوند. فاکتور VIIIدر کبد ساخته نمی شود.

از طرف دیگر استعداد به ترومبوز هم دارند. آنتی ترومبین ها و پروتئین های C و S هم در داخل کبد سنتز می شوند.

نکته: شایع ترین علت برای ترومبوز در داخل ورید پورت بیماری سیروز است. علی رغم اینکه این بیماران دچار خونریزی هم می شوند.

یک سری اختلالات مربوط به قلب و عروق هم در این بیماران ایجاد می شود که به دلیل مواد وازودیلاتاسیون که در داخل خون این بیماران وجود دارد یک هایپر دینامیک استیت (hyper dynamic state) پیدا کنند که در نهایت ممکن است دچار کاردیاک دیس فانکشن شوند و اختلالات ریوی هم مثل هپاتوپولموناری سندرم و اختالالات کلیوی مثل هپاتورنان سندرم هم در آنها ایجاد می شود.

نکته: نیتریک اکساید NO که باید در داخل کبد تخریب شود، موجب دیلاتاسیون عروقی مخصوصا عروق احشایی می شود که مقدار آن در داخل خون بیماران سیروزی بالا می رود و آسیت هم ایجاد می کند. در پوست بیماران سیروزی پالماراریتماایجاد می شود. اسپایدرآنژیوما(برجستگی عروقی)در قسمت بالای تنه و بالای بازوها ایجاد می شود.

یک سری اختلالات عروقی و اندوکدین ایجاد می شود مثلا در خانم هاممکن است که فرد حامله نشود یا آمنوره پیدا کند در آقایان هم ممکن است میل جنسی خود را از دست بدهند یا حتی اینفرتایل(عقیم) شوند در این افراد بیضه ها کوچک می شوند و ازبین می روند. در اختلالات متابیولیک ایجاد شده گلوکز تلرانس دچار مشکل می شود و هایپوگلایسمیک می شوند به دلیل عدم ذخیره گلیکوژن در کبد به علت تخریب کبد. در اختلالات استخوانی چون جذب ویتامین D مختل می شود دچار استئوپروز می شوند.

نکته: جذب چربی هاو ویتامین های محلول در چربی به واسطه صفرا و اسیدهای صفراوی تولید شده توسط کبد انجام می گیرد. اختلالات ریوی و آسیت به دلیل پر فشاری ورید پورت و در نهایت دچار هپاتیک انسفالو پاتی hepatic encephalopathy می شوند.

 

چگونه بفهمیم بیماری که مراجعه کرده است سیروز دارد؟ بهترین راه تشخیص (گولد استاندارد) بیوپسی کبد است اما ما این کار را نمی کنیم چون سوزن زدن به کبدی که کوچک و چروکیده شده ممکن است موجب خونریزی شود. بنابراین با علائم دیگر سیروز را تشخیص می دهیم. ممکن است اولین علامت بیمار خونریزی باشد و به دلیل خونریزی های واریس مری به دلیل پورتال هایپرتنشن مراجعه کند (بالا آوردن خون به صورت خونریزی شدید که مرگ و میر بالایی هم دارد)، کاهش سطح هوشیاری، آسیت و پورتال هایپرتنشن از دیگر علائم است.

مریضی که با خونریزی از معده مراجعه کرده است را بررسی می کنیم، با آندوسکوپی متوجه می شویم که خونریزی به خاطر واریس مری است وقتی که واریس دارد یعنی پورتال هایپرتنشن دارد بعد دنبال علت های هایپرتنشن می گردیم، با معاینه متوجه آسیت می شویم با سنوگرافی می فهمیم که طحال بزرگی هم دارد. بعد بیمار را می فرستیم آزمایش و می بینیم که آلبومین بیمار هم پایین است بعد آسیت را تپ می کنیم می بینیم های گرادیان است.

بعد آزمایش PT  برای بیمار می گیریم می بینیم فاکتورهای انعقادی دچار اختلال شده اند و وقتی که گزارش سنوگرافی هم می آید که کبدش کوچک شده است وقتی همه ی این علائم را کنار هم بگذاریم می فهمیم که بیمار سیروز کبدی دارد.

بعد دنبال علت می گردیم که پیدا کردن آن می تواند مفید باشد اگر هم پیدا نکردیم زیاد مهم نیست اهمیت آن در چک آپ های بعدی بیماری است.

یکی دیگر از مسائلی که در این بیماران ایجاد می شود بیماری های هماتولوژیک است.اختلالات هماتولوژیک هم در بیمارانی که بیماری کبدی دارند ایجاد می شوند.

یکی از این اختلالات، اختلالات خونی است که ممکن است آنمیک شوند. ترومبو سایتوپنیتا پیدا می کنند که کاهش پلاکت هاست. اختلال در کار پلاکت ها که ترومباپنی است و کم شدن گلبول سفید هم رخ می دهد.

این حالت را می گوئیم بیمار یا پان سایتوپنیا دارد یعنی هر سه رده گلبولی آن پائین افتاده است اگر دو رده پایین افتاده باشدبای سایتوپنی است اگر مثلا فقط پلاکت پایین باشد ما می گوییم ترومبوسایتوپنی دارد.

دلیل پایین افتادن پلاکت چیست؟ اسپلنومگالی است چون کار طحال از رده خارج کردن گلبول های پیروپلاکتها است. حالا اگر بزرگ شود این کار را با شدت بیشتری انجام می دهد و هم کم خونی و آنمی ایجاد می شود و هم ترومبوسایتوپینا. در ترومبو سایتو پنی علاوه بر کاهش فاکتورهای انعقادی، PT طولانی هم ایجاد می شود (پلاکت 20 هزار).

ممکنه بیماران خونریزی مخفی داشته باشند که از عوامل دیگر کم خونی است. بیمار سیروز کم اشتها می شود که این هم به کم خونی کمک می کند. پس هم کاهش ساخت گلبول دارند (همولیتیک آنمیا) و هم طحال گلبول ها را تخریب می کندو همولیز ایجاد می کند و هم خونریزی ها موجب آنمی در این بیماران می شود.

از لحاظ کلینیکی وقتی بیمار مراجعه می کند ما مشخص می کنیم که این سیروز جبران شده است یا غیر جبران شده. (compensated یا  decompensated) یعنی بیماری که سیروز پیدا کرده، آسیت شدید دارد، خونریزی از مری دارد و با انسفالوپاتی کبدی مراجعه کرده است می گوییم بیمار دچار یک decompensated سیروز است اما اگر با ورم کم شکم و اسپلین بزرگ بدون خونریزی مراجعه کند می گوئیم compensated cirrhosis دارد. در نهایت بیمارانی که دچارdecompensated سیروزاند کم کم به سمت HCC (سرطان کبد) پیش می رود و دچارhepato cellular carcinoma  می شوند. در معاینه ی فیزیکی بیماری که مشکل کبدی دارد علائمی را می بینیم شامل پالماراریتما یا قرمزی کف دست آنژیومای عنکبوتی در تنه و بازوها، ژینوکوماستی در مردان به دلیل اختلالات هورمونی بدین صودت که در مردان سطح پروسترون و استروژن افزایش می یابد و آندروژن و تستوسترون کم می شود. طرح وریدی روی شکم آنها به خاطر پورتال هایپرتنشن برجسته می شود. و خون نمی تواند از طریق عمق وارد کبد و ورید شود، مجبور می شود از راه وریدهای سطحی خودش را به قلب برساند چون بازگشت جریان خون از شکم به سمت بالاست. به این طرح وریدی روی شکم حالت کاپوت مدوزا (caput medusa) می گوئیم به خاطر آسیت ناف آنها بیرون زده است.

برای تشخیص از یافته های آندوسکوپی، سی تی اسکن، MRI و سنوگرافی هم استفاده می کنیم. یکی دیگر از کلاسیفیکیشن های موجود به نام The child classification از لحاظ پرزنتیشینی که بیمار مراجعه می کند به C/ B/ A تقسیم بندی می شود مثلا بیمار آسیت دارد یا خیر؟ اگر دارد چه اندازه ای است؟ یا با هپاتیک انسفالوپاتی است یا خیر؟ آلبومین، PT و بیلی روبین آن چقدر است؟ پس دو یافته بالینی و سه یافته آزمایشگاهی داریم.

child classification A: اگر آسیت و انسفالوپاتی کبدی نداشته باشد و PTو آلبومین آن نرمال باشد می گوئیم A است ولی هرقدر که بدتر شود مثلا آسیت آن شدید تر می شود و انسفالوپاتی آن گرید 3 یا 4 می شود و آلبومین آن پایین می آید وارد چایلد B و C می شود. اگر چایلد A باشد پیوند کبد برای مریض راحت تر صورت می گیرد اما اگر چایلد B و یا C باشد بیماری است که پروگنوز بدی دارد و احتمال خوب شدن آن کم است.

تظاهرات بیماری: اختلالات ریوی، کلیوی، مغزی، پورتال هیپرتنشن، جمع شدن آب و در نهایت HCC.

 فشار نرمالی که در ورید پورت وجود دارد حدود 5 میلی متر جیوه است اگر این فشار تا حد 10 یا 12 میلی متر بالا رود می گوئیم دچار پورتال هایپرتنشنپورتال هایپرتنشن  شده است.

همیشه فشارpressure  برابراست با جریانflow  ضرب در مقاومتresistance  (P=F*R) و افزایش فشار همراه با افزایش جریان و یا مقاومت است. حالا در بیماری که سیروز کبدی دارد چون مقاومت در سر راه جریان افزایش پیدا می کند فشار زیاد می شود اما گاهی اوقات ممکن است مقاومت نرمال باشد و افزایش فشار ناشی از افزایش جریان باشد. مثلا در بیماری که دچارهیوژاسپلومگالی؟؟؟ می شود حالا به دلایل دیگر که مشکل سیروز ندارند مثلا در بیماری های خونی و یا لنفو؟؟؟ پس در بررسی پورتال هایپرتنشن باید توجه کنیم که ناشی از مقاومت بالا است یا جریان بالا و هر بیماری هم که پورتال هایپرتنشن داشت لزوما سیروز ندارد. مثلا ممکن است به دلیل یک بدخیمی بیمار دچار ترومبوز ورید پورت شده باشد و انسداد موجب افزایش مقاومت و در نهایت فشار شود.

گاهی اوقات بیمار با اسپلنومگالی، واریس و خونریزی مراجعه می کند ما اول فکر می کنیم که سیروز است اما با بررسی سنوگرافی می بینیم که کبد نرمال است و عملکرد طبیعی دارد آزمایش  PT بیمار نرمال است بعد متوجه می شویم مریض دچار پورتال هایپرتنشن نان سیروتیک است.

پس یک سیروتیک پورتال هایپرتنشن داریم و یک نان سیروتیک پورتال هایپرتنشن داریم که ممکن است ناشی از ترومبوز ورید پورت یا ترومبوز ورید طحالی یا افزایش جریان در سیستم ایجاد شود. بیماری های پوستی (کولترال؟) که پورتال هایپرتنشن ایجاد می کنند شامل واریس مری، کاپوت مدوزا، پالماراریتما، خونریزی از بواسیر یا هموروئید می شوند.

یکی از دلائل بواسیر یا هموروئید، پورتال هایپرتنشن است. وجود بواسیر یکی از علائم سیروز هم می تواند باشد حتی قبل از ایجاد آسیت. در اتیولوژی پورتال هایپرتنشن درصدی از علت ها ممکن است هپاتیک باشند،درصدی pre هپاتیک و یا post هپاتیک هم باشند.pre  هپاتیک مثل ترومبوز در ورید پورت است. ولی post هپاتیک هم هست که ترومبوز در وریدهای فوق کبدی (Budd_chiari syndrome) است که باعث افزایش مقاومت می شوند و بیمار دچار کبد بزرگ و آسیت و بزرگی طحال می شود و فشار زیاد می شود و در نهایت پورتال هایپرتنشن رخ می دهد.

نکته: کبد بزرگ به دلیل عدم عبور خون از وریدهای فوق کلیه در مراحل اولیه ترومبوز اتفاق می افتد که بعد از مدتی همین کبد بزرگ کوچک شده و به سمت سیروز پیش می رود یا بیمارانی که نارسایی بطن راست قلبی دارند خون به داخل کبد پس زده می شود.

علائم نارسایی بطن راست: ادم پاها، آسیت و بزرگی کبد.

عالئم نارسایی بطن چپ: تنگی نفس و اختلالات ریوی و سیانوز.

به مواردی که هر دو بطن نارسایی دارند CHF (congestive heart failure) گفته می شودکه هر دو گروه علائم بالا را دارند.

علت پورتال هایپرتنشن هپاتیک همان سیروز است. پورتال هایپرتنشن هپاتیک هم دو قسمت است:

1.  سینوزوایدال : به خاطر تخریب کبد در اثر هپاتیت B و C

2.  PREسینوزوایدال: اختلال عروقی قبل از ورود عروق به سینوزوئیدها مثل شیستوزومیازیس که در مصر شایع است. تخمهای انگل سیستوزومیا وارد شاخه های ورید پورت، نرسیده به سینوزوئیدها گیر می کنند که بیمار pre سینوزوایدال پورتال هایپرتنشن کبدی پیدا می کند.

نکته: بود چیاری سندروم و ترومبوز ورید پورت در افراد نرمال ایجاد نمی شود. معمولا در افرادی رخ می دهد که تمایل به ترومبوز در آنها زیاد است و اختلالات ترومبوتیک دارند و در داخل عروق آنها لخته ایجاد می شود.که ممکن است هر جایی باشد.افرادی که تعداد پلاکت خونی آنها بالا می رود به جای 300 یا 400 هزار بالای یک میلیون می شود. یا بیمارانی کمبود پروتئین C و S دارند یا کمبود آنتی ترومبین دارند هم مستعد ایجار ترومبوز هستند یا کاهش فاکتور 5 لگنن (؟) که در پاهایشان خون لخته می شود.

Budd_chiari syndrome به صورت حاد یا ناگهانی بروز می کند مثلا بیمار با درد RUQ (بالا و راست قفسه سینه) مراجعه می کند که متوجه می شویم کبد بزرگ دارد و ... .

راه اصلی و درست تشخیص این سندرم، آنژیوگرافی است یعنی تزریق ماده حاجب به داخل عروق و عکس گرفتن. اگر انسدادی در عروق وجود داشته باشد با این روش مشخص می شود.

ترومبوز ورید پورت در کودکان شایع است ولی بیشتر ما این حالت را دربیمارانی می بینیم که دچار سیروز کبدی اند و موجب پورتال هایپرتنشن می شود.

شایع ترین علت پورتال وین ترومبوزیس مسئله ترومبوز ورید پورت سیروز است اما دلایل دیگری نیز دارد به خصوص در بیمارانی که کنسر پانکراس دارند مثلا بیمارانی وجود دارند که به دلیل آسیت مراجعه کرده اند و در پانکراس و اطراف دئودنوم خود تومور دارد و دچار ترومبوز ورید پورت نیز شده اند که این حالت در سنوگرافی مشخص شده است. گاهی اوقات به دلیل تروما ای که فرد دارد و ضربه هایی که به شکم فرد می خورد و به خصوص بلانت تروماها مثلا فرمان با شکم فرد برخورد کند و بعد از مدتی ممکن است فرد دچار پورتال وین ترومبوزیس شود و یا فرض کنید چپتر؟؟؟ های پانکراس  می تواند منجر به پورتال وین ترومبوزیس شوند.

اسپلنیک وین ترومبوزیس نیز گاهی اوقات ممکن است ایجاد شود و علل این مورد همان عللی هستند که می تواند باعث ایجاد ترومبوز شود. اختلالاتی مثل کمبود پروتئین C و S و عللی که ترومبوز ایجاد می کند. که در اینها نیز وقتی اسپلینک وین ترومبوزیس ایجاد می شود طحال بیمار بزرگ شده، و نیز دلایل یافت شده جالب دیگری نیز وجود دارد، مثلا در اطراف فوندوس معد واریسهای خیلی بزرگی ایجاد می شود و گاهی اوقات ایجاد خونریزی می کنند و متاسفانه راه های درمان نیز برای آنها وجود ندارد. اگر این واریسهای مری و معده خونریزی کنند یکی از کامپلیکیشن های مهم پورتال هایپرتنشن است و خونریزی آنها مرگ و میر بسیار بالایی دارد.

نکته: وقتی مریضی را به بیمارستان می آورند که خونریزی معده کرده است با استفراغ خون بالامی آورد یا مدفوع سیاه دارد توصیه می شود که همیشه معاینه شود چرا که هرچند ممکن است به دلیل پپتیک اولسر دیزیز، زخم اثنی عشر و معده و ... باشد اما ممکن است در معاینه مشاهده شود که اسپلینومگالی دارد، روی شکم خود کاپوت مدوزا یا طرح برجستگی وریدی روی شکم خود دارد، آسیت دارد و یا اگر کبد او را با اسکن اندازه بگیریم می بینیم که کوچک شده و در نهایت اگر این علائم با مریضی که با خونریزی به ما مراجعه کرده است مشاهده شد باید فکر کرد که مریض سیروز و واریس مری دارد و درمانی که برای موارد زخم اثنی عشر به کار می رود بسیار با درمان سیروز متفاوت است، بنابراین معاینه کردن بسیار مهم است و لذا با معاینه کردن بیماری که خونریزی کرده و خونریزی گوارشی دارد می توان به راحتی فهمید که آیا بیماری زمینه ای مهم مثل سیروز دارد یا خیر که این مسئله را در بیماران همیشه باید دقت کرد.

در این عکس بیمار دارای آسیت شدید است و شکم کاملا برآمده است طرح وریدی کاملا روی شکم برجسته است، ژنیکوماستی، تمپورال ماسل ویستینگ دارد. اینجا بیمار دیگری وجود دارد که آسیت خیلی شدیدی دارد که دنده ها، استخوانها به خصوص در صورت کاملا حالت کاشکتیک (ضعف و لاغری) دارد ولی شکم کاملا برآمده است حتی گاهی اوقات مراجعه بیمار ممکن است به خاطر همین برآمدگی شکم باشد. این عکس همان طرح وریدی روی شکم است همه وریدها کاملا از ناف به طرف بالا می روند که به آن کاپوت مدوزا می گویند. در این عکس شکمی وجود دارد که ناف کاملا برجسته شده است. دربیمارانی که به علت بزرگ شدن شکم مراجعه می کنند ممکن است در اثر چاقی، جمع شدن هوا در روده ها به علت انسداد و یا جمع شدن آب در روده و ایجاد آسیب در روده ها که در اینجا ناف به صورت کاملا برجسته بیرون می زند که یکی از علامت های دیگر سیروز، پالمار اریتما، ژنیکوماستی و واریسهایی که در اینجا ایجاد می شوند، است. در ناحیه انوس هم ممکن است بیمار هموروئید واریس، کاپوت مدوزا و علائم عروقی که در پورتال هایپرتنشن معمولا ایجاد می شود، پیدا کند.

یکی از کارهایی که برای تعیین واریس می توان انجام داد آندوسکوپی است، چرا که وقتی بیمار آندوسکوپی می شود می توانیم واریس ها را ببینیم. در اینجا مریضی است که آندوسکوپی  شده است این واریس ها را در اینجا می بینید همان حالتی که گاهی اوقات در برخی افراد اتفاق می افتد که واریسها را پشت پا می بینیم و به اصطلاح واریس پا پیدا می کنند و رگ هایشان برآمده می شوند، در مری رخ می دهد. وریدهای مری کاملا برجسته شده که در اثر پورتال هایپرتنشن این حالت گاها اتفاق می افتد و بعدا پورتال هایپرتنشن ممکن است موجب خونریزی گوارشی شود (رگ ها پاره می شوند و خونریزی می کنند) یا می توانند اکسترا وزیشن مایع ایجاد کنند و باعث آسیب شوند و هپاتیک انسفالوپاتی نیز جزو حالت هایی است که ممکن است در اینها ایجاد شود. وقتی مریض با خونریزی گوارشی به ما مراجعه می کند یکی از کارهایی که ما انجام می دهیم باندلایزیشن؟؟؟ است یعنی مریض را ابتدا آندوسکپی کرده ومی بینیم که خونریزی گوارشی دارد و واریسهایی که خونریی دارند را در نظر گرفته و یک باند یا حلقه ای را در اطراف این واریس ها می اندازیم که این کار (Varix banding) یکی از روشهای درمان برای اینکه بیمار خونریزی نکند است و یا اینکه مواد ترومبوتیک و اسکلیروزان ؟؟؟ را داخل آن تزریق می کنند تا خونریزی بند آید، بنابراین از روشهای درمان خونریزی های گوارشی که در اثر واریس باند لایزیشن و اسکلیروزان واریسها است.

مسئله دیگری که در بیماران سیروزی ایجاد می شود آسیت است که یکی به خاطر پورتال هایپرتنشن است وقتی که فشار هیدروستاتیک در داخل عروق بالا می رود اکستراوزیشن مایع ایجاد می شود و این نیز منجر به ایجاد آسیت می شود این یکی از دلایل ایجاد آسیت است. ولی می دانیم که یک فشار آنکوتیک هم داریم در بیماران سیروزی فشار آنکوتیک هم به دلیل کم بودن آلبومین کم است؛ پس دوعامل داریم، یکی فشار هیدروستاتیک بالا و دیگری فشار آنکوتیک پایین که موجب ایجاد آسیت می شوند علاوه براینها وقتی بیماری سیروز دارد و آسیت در او ایجاد می شود و به خاطر آن نیتریک اکساید زیادی که در بدن او وجود دارد مقداری وازودپلاتاسیون احشایی براش ایجاد می شود و عملا این عوامل در به وجود آمدن آسیت و وازودیلاتاسیون احشایی منجر به این می شوند که اینترا واسکولار ولیم کم می شود. در هر صورت این آسیب دیدگی ایجاد می شود و خرج مایع از عروق صورت می گیرد که این امر موجب کم شدن اینترا واسکولار ولیم می شود که با کم شدن آن سیستم رنین آنژوتانسین آلدسترون فعال می شود. که یک مکانیسم جبرانی است چون بدن فکر می کند با کمبود حجم خون و مایعات روبرو شده است.

پس در بیماری که سیروز دارد به دلیل کاهش حجم داخل عروقی ناشی از آسیت و وازودیلاتاسیون عروق احشایی، سیستم رنین آنژوتانسین آلدسترون به طور جبرانی فعال می شود تا باز جذب آب و نمک را در گلومرول های  کلیه افزایش دهد. با جذب آب و نمک از توبول های کلیه منجر به ارتباط آب و نمک می شود و آسیت را تشدید می کند.

در بیماری که سیروز دارد ما هایپر آلدسترونیسم داریم یعنی آلدسترون زیاد. از طرف دیگر ما هورمون دیگری داریم به نام ADH ، هورمون ضد ادراری. که همراه با زیاد شدن آلدسترون ADH نیز زیاد می شود در پاسخ به کاهش حجم داخل عروقی جذب آب را از کلیه ها بیشتر می کند و چون جذب آب بیشتر می شود ما کاهش غلظت سدیم را داریم درحالی که سدیم بدن پایین نیست اما به خاطر افزایش آب، غلظت آن کاهش می یابد که می تواند فرد را مستعد ابتلا به هپاتیک انسفالوپاتی کند. یکی از کارهایی که برای فردی که آسیت دارد انجام می دهیم این است که آب شکم را می کشیم، تپ (Tap) مایع آسیت.

یکی از راه های افتراقی آسیت سیروزی با آسیت غیر سیروزی گزارش آزمایشگاهی ؟؟؟ آلبومین مایع آسیت است براساس مقدار آلبومین می گوئیم که Low saag است یا high saag . با اندازه گیری آلبومین مایع آسیت و هم زمان آلبومین سرم خون و کم کردن آنها ازهم، یعنی آلبومین سرم را از آلبومین مایع آسیت کم می کنم اگر این اختلاف بیش از 1.1 باشد می گوئیم مریض High saag (ترانزودا) است و اگر کمتر باشد می گوئیم Low saag (اگزودا) است.

نکته: saag (سرم اسیت آلبومین گرادیان) یعنی اختلاف آلبومین سرم و آسیت.

اهمیت آن: اگر بیماری High saag آسیت داشته باشد یعنی اختلاف در فشار هیدرواستاتیک و آنکوتیک به وجود آمده است. مثل بیماری که سیروز دارد، آسیت High saag دارد. نارسایی قلبی هم High saag آسیت دارد. وقتی Low saag ایجاد می شود که اختلال پرده صفاق داشته باشیم و نفوذ پذیری آن افزایش پیدا کرده باشد. مثلا در بیماری که کنسر کولون یا معده دارد و متاساز به صفاق داده و پریتوئن را درگیر کرده است، آسیت Low saag ایجاد می شود یا اگر بیماری پریتئونیت TB بگیرد یعنی بیماری سل پرده صفاق را درگیر کند.

برای درمان آسیت سیروزی به بیمار اسپیرولاکتوم ؟؟؟ می دهیم که ضد آلدسترون است.

بعضی مواقع آسیت عوارضی هم دارد مثلا یک عفونت به آن اضافه شود به این حالت SBP میگوئیم یعنی یک میکروبی مثل E.coli وارد ورید پورت شود و خیلی راحت وارد آسیت شود و باعث درگیری پرده صفاق شود که بیمار با تب و درد شکمی مراجعه می کند وقتی مایع آسیت را تپ می کنیم می بینیم که تعداد گلبول های سفید آنها بیش از 500 تا است و تعداد PMN هم بیشتر از 250 تا است. پس برای تعیین اینکه آسیت SBP پیدا کرده یا نه تعداد گلبول های سفید را می شمارند که اگر WBC بیش از 500 تا و تعداد PMN هم بیشتر از 250 تا بود و یا اگر کشت مایع آسیت مثبت باشد یا اسمیر مستقیم، میکروب نشان دهد می فهمیم SBP است که باید علاوه بردرمان آسیت، SBP را هم درمان کنیم.

گاهی ممکن است آسیت از سوراخ های دیافراگم  وارد ریه شود و پلار افیشن؟؟! ایجاد کند به طوریکه نیمی از ریه را آب فرا گیرد. ممکن است فتق نافی هم ایجاد کند.

حالت دیگری از عوارض سیروز، مشکلات کلیوی است. مثلا بیماری که سیروز و آسیت دارد و با الیگوری (بدون ادراری) مراجعه می کند. پس از آزمایش می بینیم که اوره و کراتینین بیمار بالا است و کاهش حجم ادرار همراه با آسیت شدید و سیروتیک دارد این ویژگی ها تحت عنوان هپاتورنال سندرم بررسی می شوند.

چرا بیماران کبدی دچار هپاتورنال می شوند؟ اگر به سیستم رنین آنژیوتانسین آلدسترون نگاه کنیم متوجه مسئله می شویم. از آنجایی که آنژیوتانسین منقبض کننده عروق است و مریضی که آسیت شدیدی دارد، حجم داخل عروقی وی پایین است. وقتی حجم داخل عروقی پایین می آید جریان خون کلیه کاهش می یابد و GFR هم پایین می افتد. با کاهش GFR ، سیستم رنین آنژیوتانسین آلدسترون بالا می رود. آنژیوتانسین هم شریانچه های آوران را منقبض کرده و وضعیت را بدتر می کند.

نکته: اول پره رنال است ولی بعدا رنال می شود. و باعث میشود انژیوتانسین؟؟؟ به خاطر کاهش حجم خون بالا رود.

کلیه در این افراد سالم است یعنی در صورت مرگ فرد می توان کلیه ی وی را به دیگری پیوند زد. و این اختلال مربوط به همودینامیک (گردش خون) کلیه است. به خاطر آنژوتانسین بالا که عروق کلیه را منقبض می کند.

بیماری هپاتورنال، بیماری بدی است. مریض بدحال است. درمان خاصی ندارد. بیمار دیالیز را نیز بد تحمل می کند و با پیوند کلیه درمان نمی شود. راه تشخیص آن اندازه گیری سدیم ادرار 24 ساعته است. جون با فعالیت سیستم رنین آنژیوتانسین آلدسترون، جذب سدیم از توبول های کلیه فوق العاده فزایش پیدا می کند. بنابراین عملا سدیم ادراری از حد طبیعی خیلی پایین تر است.

یکی دیگر از عوارض سیروز نرولوژیک سندرم یا هپاتیک انسفالوپاتی است. که اختلالاتی در سیستم عصبی است. مریض مشکل کبدی دارد ولی گیج و منگ است. سطح هوشیاری وی پایین است. اختلالات مغزی دارد یا در کماست.

چرا بیمار کبدی، هپاتو انسفالوپاتی می گیرد؟ چون مواد سمی که باید توسط کبد خنثی شوند، خنثی نمی شوند و وارد جریان خون شده و روی مغز اثر می گذارند. یکی از آن مواد آمونیاک است که در داخل روده توسط باکتری هایی که روی پروتئین ها اثر می گذارند تولید می شوند. این آمونیاک وارد ورید پورت می شود و به داخل کبد می رود. از آنجایی که کبد تخریب شده است آمونیاک وارد سیستم جریان خون می شود و هپاتیک انسفالوپاتی را ایجاد می کند. در این بیماران اگر سطح آمونیاک را کم کنیم، هپاتیک انسفالوپاتی آنها درمان می شود.

البته مواد دیگری هم مثل گاماآمینوبوتریک اسید GABA و یا فنوئیل ؟؟؟ و غیره هم هستند اما متهم اصلی آمونیاک است. چون وقتی به بیمار ملین می دهیم تا جذب پروتئین ها انجام نشود یا وقتی که آنتی بیوتیک تجویز می کنیم که مانع از فعالیت باکتری های روده ای شود، با کاهش سطح آمونیاک، انسفالوپاتی بیمار خوب می شود.

بیماران سیروزی مستعد انسفالوپاتی کبدی اند. یکسری فاکتورهایی هستند که فرد را مستعد انسفالوپاتی می کنند که ما باید آنها را بشناسیم و به بیمار توصیه کنیم که از آنها پرهیز کند. این فاکتورها عبارتند از مصرف غذای پر پروتئین. خونریزی های گوارشی چون خونی که از روده ها می ریزد پر از پروتئین است. مصرف داروهای مولعف؟؟؟ CNS مثل دیازپام، کلروزپام؟؟؟ یا دارو های خواب آور. یبوست، بیمار باید حتما ملین بخورد تا شکمش کار کند.عفونت های مختلف در جاهای مختلف بدن. اختلالات الکترولیتی مثل هایپوکالمیا، آلکانوئید متابولیک؟؟؟

نکته: بیمار باید غذایی مصرف کند که پروتئین کم اما کربوهیدرات زیاد داشته باشد.

عارضه بعدی اشکال در سیستم ایمنی است چون سلول های کوپفر در کبد ازبین رفته اند و نمی توانند میکروب ها و آنتی ژن هایی که از دستگاه گوارش و ورید پورت وارد کبد شده اند را غیر فعال کنند و WBC ها هم نمی توانند به درستی فعالیت کنند بنابراین بیمار دچار عفونت های مکرر می شوند.

در تنفس هم ممکن است هم پلار افیشن؟؟! به خاطر آسیت شدید، پیدا کندو و هم مبتلا به هپاتوپولموناری سندرم شود. اختلال ریه به خاطر افزایش نیتریک اکساید است که موجب وازودیلیشن عروق ریه می شود که باعث ایجاد شنت shunting می شود. یعنی عروق گشاد می شوند و فرصتی برای تبادل O2 و CO2 باقی نمی ماند و بیمار هایپوکسمیا پیدا می کند.

در نهایت هم HCC است که از عوارض مهم سیروز است. بیماری که سیروز دارد باید هر شش ماه یک بار از نظر HCC غربالگری شود. یعنی با سنوگرافی وجود یا عدم وجود تومور را در کبد بررسی کنیم یا آزمایش آلفافتوپروتئین انجام دهیم، که مارکری برای سرطان کبد است.

 

نکته: همیشه توده های کبدی کنسر نیستند. گاهی اوقات ممکن است در داخل کبد یکسری توده هایی ایجاد شوند که خوش خیم اند مثلا همانژیوم عروق کبدی که در خانم ها شایع است، یک تومور خوش خیم است که بدون درد و علامت است و نیاز به کار خاصی هم ندارد.

در خانم هایی که OCP مصرف می کنند آدنوم هایی در داخل کبد ممکن است ایجاد شود. که براساس سایز باید درمان شوند.

همیشه HCC براثر سیروز ایجاد نمی شود. عوامل دیگری هم بر HCC موثراند. به خصوص آفلاتوکسین های ناشی از پسته، بادام، فندق غیر بهداشتی و مواد کپک زده و از دیگر عوامل می توان به کار کردن در کارخانه های لاستیک سازی اشاره کرد که فرد را مستعد HCC می کند.

تومورهای متاستاتیک از مشکلات دیگر کبد است. چون خون تمام روده ها از طریق ورید پورت از کبد عبور می کند.بنابراین اگر بیماری کنسر کولن، معده یا روده یا پانکراس یا هر کنسر دیگری در شکمش ایجاد شود به اولین جایی که متاستاز می دهد و آن را درگیر می کند کبد است. پس کبد یک خواستگاه بسیار مهم است برای متاسازهای کنسرهای مختلف به خصوص کنسرهای داخل شکم است.

نکته: تومورهای اولیه کبدی نسبت به تومورهای متاستاتیک نادرتر و کمتراند. تومورهای کبدی بیشتر در اثر متاساز از جاهای دیگر به وجود می آیند و ممکن است یکی دوتا باشند و یاممکن است کل کبد را درگیر بکنند و توده های متعددی در کبد ایجاد کنند.

یکی از تست هایی که به عنوان تومور مارکر در این بیماران می توانیم اندازه گیری کنیم مارکر CEA است. که اگر بالا باشد نشان دهنده ی کنسر متاستاتیک کبدی است. البته اختصاصی نیست ممکن است کنسر در جاهای دیگر هم باشد. در نهایت بیماری که سیروز کبدی مخصوصا سیروز برگشت ناپذیر داشته باشد تنها راه درمان وی پیوند کبد است. کبد را از جسد می گیرند یا از افرادی که زندگی نباتی پیدا می کنند.

خدادادی

+ نوشته شده در جمعه یازدهم فروردین 1391 ساعت 0:3 AM توسط آویسا |